DOKUMENTASI PENGKAJIAN

A.    Ruang Rawat              : Pulmo

Tanggal Rawat            : 06-06-2011

No Medrec                 : 338167

Tanggal Pengkajian     : 15-06-2011

Diagnosa Medis          : Dyspnoe TB Paru

Sumber Data               : Klien

a.       Identitas Klien

Nama                     : Ny Bai

Umur                     : 42 tahun

Jenis Kelamin        : Perempuan

Pendidikan             : SD

Pekerjaan               : Ibu Rumah Tangga

Agama                   : Islam

Status Marital        : Menikah

Suku/Bangsa         : Indonesia

Alamat                  : Banjar/ Kab. Pandeglang

b.      Identitas Penanggung Jawab

Nama                             : Jupri

Umur                              : 44 tahun

Jenis Kelamin                  : Laki-laki

Pekerjaan                        : Wiraswasta

Alamat                             : Banjar/ Kab. Pandeglang

Hubungan dengan klien    : Suami

B.     Riwayat Kesehatan

a.       Keluhan Utama

Klien mengeluh sesak nafas.

b.      Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien merasakan sakit sekitar 2 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit pada tanggal 14 Juni 2011 pukul 09.00 WIB. Klien merasakan sakit disekitar dada hingga perut seperti dipukul-pukul, sakitnya didada berkurang saat melihat anaknya, klien mengatakan nyeri diskala 7. Selain sakit, didada juga sering batuk-batuk dimalam hari dan tidak kuat berbicara lama-lama.

c.       Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan pernah mengalami penyakit yang sama, sejak SD klien sebelumnya pernah dirawat dirumah sakit yang sama. Untuk mengobati penyakitnya, tidak ada perubahan sama sekali berarti.

d.      Riwayat Kesehatan Keluarga dan genogram

Klien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit seperti tersebut.

C.     Pola Aktivitas Sehari-hari

No	Pola kebiasaan Sehari-hari	Sebelum sakit	Saat sakit
1	Pola Nutrisi Makan ·         Frekuensi makan ·         Nafsu makan ·         Jenis makanan ·         Porsi ·         Keluhan	2x sehari Baik Tahu, tempe, sayur 1 porsi -	3x sehari Kurang baik Tahu, tempe, sayur ½ porsi -
	Minum ·         Frekuensi minum ·         Jenis minum	6-8 gelas Air putih hangat	4-7 gelas Air putih hangat
2	Pola Eliminasi BAK ·         Frekuensi ·         Warna ·         Bau ·         Keluhan	1 hari/ 5 kali Kuning Khas -	1 hari/ 3 kali Kemerahan Khas -
	BAB ·         Frekuensi ·         Warna ·         Bau ·         Konsistensi ·         Waktu ·         Keluhan	2x/ hari Normal Khas Lembek Tidak tentu -	1x/ hari Normal Khas Padat Tidak tentu -
3	Pola Personal Hygienc Mandi ·         Frekuensi ·         Penggunaan sabun	1 hari 3 kali ya	1 hari 2kali (hanya dilap) ya
	Oral Hygienc ·         Frekuensi ·         Penggunaan pasta gigi	2 hari 3kali ya	1 kali/ hari ya
	Cuci Rambut ·         Frekuensi ·         Penggunaan shampo	1 kali/ hari ya	1 kali/ hari ya
4	Pola Istirahat dan Tidur ·         Lama tidur ·         Tidur siang ·         Keluhan	4 jam/ hari Tidak tentu Karena punya anak kecil	2 jam Tidak tentu Karena nyeri didada

D.    Pemeriksaan Fisik

1.      Keadaan Umum

Klien tenang, kesadaran composmentis. GCS 15

2.      Tanda vital

a.       Tekanan darah             : 120/80 mmHg

b.      Suhu                            : 36,7⁰ C

c.       Nadi                            : 80 x/ menit

d.      Respirasi                      : 25 x/ menit

3.      Kepala

-          Distribusi rambut panjang terdapat ketombe, rambut berubah, dan tampak kusam.

-          Tidak terdapat nyeri tekanan dan lesi, tidak terdapat idema.

4.      Mata

-          Bentuk mata simetris, pupil bulat, hitam, pupil midsis, reflex cahaya (+)

-          Ada tekanan bola mata, ada petosis, lapang pandang baik (90)

5.      Hidung

-          Bentuk hidung simetris, distribusi rambut hidung merata, tidak terdapat sekret, tidak ada nyeri tekanan pada tulang dan inus.

6.      Mulut dan Faring

-          Bibir klien pucat, mukosa bibir kering, pecah-pecah, bibir simetris.

-          Gigi klien agak kotor, terdapat caries dibagian rahang atas, mukosa dinding mulut agak pecah, warna lidah putih, fungsi pengecapan baik.

7.      Telinga

-          Bentuk telinga simetris, tidak ada lesi, tidak terdapat nyeri tekan, ada kotoran, fungsi pendengaran baik.

8.      Kulit dan Otot wajah

-          Sensi kulit wajah normal, kemampuan berbicara baik, tidak ada nyeri tekanan.

9.      Leher dan Bahu

-          Keadaan umum leher baik, tidak ada peningkatan vena jugularis, warna kulit leher sama dengan warna kulit lain, tidak ada lesi.

-          Trakea normal, tidak ada nyeri tekanan, pergerakan leher baik.

10.  Dada

-          Bentuk badan simetris, tidak terdapat lesi, pengembangan dada simetris, ada retraksi.

-          Tidak terdapat nyeri tekanan pada dada ketika dipalpasi

-          Fremitus vocal tidak seimbang, dada sebelah kanan lebih bergerak

-          Pada saat dperkusi paru-paru resonan, batas letak jantung terdapat pada ICS 4

11.  Abdomen

-          Bentuk abdomen simetris, kulit lembab, tidak terdapat lesi, kulit agak keriput, tidak terdapat distensi abdomen

-          Tidak terdapat nyeri tekanan

12.  Punggung

-          Punggung simetris, bentuk vertebra normal

-          Tidak terdapat tekanan

-          Fremitus vokal tidak dominan

-          Pengembangan dada simetris ketika diperkusi bagian paru-paru resonan

13.  Ekstremitas atas

-          Kekuatan otot ekstermitas atas klien kiri dan kanan 5

                                                       5        5

-          Kemampuan gerak normal, sensasi kulit normal

-          Reflek bisep 1 dan trisep +1

-          Tidak ada edema (0) CRT 2 detik

14.  Ekstremitas bawah

-          Kekuatan otot ekstremitas bawah kanan 5, kiri 4 luka

 

                                               4                                                                                  

-          Kemampuan gerak ekstermitas kanan normal, kiri tidak normal karena ada luka, sensasi kulit normal

-          Reflek bisep +2 dan trisep 0

-          Tidak ada edema CRT 2 detik

ANALISA DATA

SYMPTOM	ETIOLOGI	PROBLEM
DS : -  Klien mengeluh sesak nafas - Klien merasakan sakit disekitar dada hingga perut -  Klien sering batuk-batuk  di malam hari DO: - Fremitus vokal tidak seimbang, dada  sebelah kanan lebih bergerak -  Respirasi 25 X/menit	Mycrobacterium  tuberkolosis terhirup kedalam paru-paru   Terjadi  respon imun dan peradangan   Terbentuk komplek makrofag basil tuberkel   Muncul  limfosit dan kelenjar  regional membesar   Lesi menjadi berkembang   Terbentuk jaringan granulosit nekrosis padat                         Membentuk paru dan kapsul mengelilingi tuberkel                         Terjadi reaksi pencairan   Terakumulasi kedalam  bronkus   Akumulasi secret dan sputum meningkat   Penyempitan jalan napas   Perubahan frekuensi dan  irama pernafasan   Nafas cepat dan dangkal   Pola nafas tidak efektif	Pola nafas tidak efektif
DS: - Sehari  2x hanya di lap. - Oral hygine 1x sehari DO: -          Rambut klien terdapat ketombe -          Rambut klien berubah dan kusam -          Gigi klien agak kotor -          Terdapat caries di bagian rahang atas	Kondisi penyakit TB paru pada klien   Menimbulkan Kelemahan fisik  bdan nyeri akibat frekuensi batuk yang sering   Klien tidak mampu secara mandiri memenuhi personal higiene   Kurangpaparan informasi dari perawat kepada keluarga tentang pentingnya personal higiene pasien   Perawatan diri klien tidak terpenuhi (kebersihan rambut kurang, kondisi gigi tidak bersih, karies di rahang atas)   Kurang perawatan diri	Kurang perawatan diri : mandi atau kebersihan